ฝากครรภ์ประกันสังคมใช้สิทธิ์ยังไง เช็กสิทธิ์ เก็บใบเสร็จ ยื่นเบิกทีละขั้น

ใช้สิทธิ์ได้ในสามจังหวะ คือ ตรวจว่าคุณมีสิทธิ์ไหมก่อนเริ่มฝาก ฝากครรภ์แล้วเก็บใบเสร็จทุกครั้ง และยื่นเบิกกับสำนักงานประกันสังคมหลังคลอด ลำดับนี้ต่างจากบัตรทองที่ใช้สิทธิ์ที่หน้าห้องตรวจได้เลย เพราะประกันสังคมกรณีคลอดบุตรเป็นระบบจ่ายเองก่อนแล้วเบิกคืน

ลำดับด้านล่างเขียนตามข้อมูลของสำนักงานประกันสังคม ที่หน้าสิทธิ์กรณีคลอดบุตร

ขั้นที่ 1: ตรวจเงื่อนไขก่อนคิดเรื่องโรงพยาบาล

เงื่อนไขเดียวที่ต้องผ่านคือ ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 5 เดือนในช่วง 15 เดือนก่อนเดือนที่คลอด นับเฉพาะเดือนที่ส่งจริง ไม่ต้องติดกัน ถ้าคุณลาออกหรือเปลี่ยนงานและต่อมาตรา 39 ไว้ เดือนเหล่านั้นนับด้วย

ตรวจสถานะของตัวเองได้จากแอปหรือเว็บไซต์ของประกันสังคม หรือโทรสายด่วน 1506 ถ้าไม่แน่ใจว่าเดือนไหนนายจ้างส่งไม่ครบ ให้ขอรายการส่งเงินสมทบมาดู

ฐานค่าจ้างที่ใช้คำนวณมีขั้นต่ำ 1,650 และสูงสุด 15,000 บาท ตัวเลขนี้กระทบเงินสงเคราะห์การหยุดงาน ไม่เกี่ยวกับยอดค่าคลอดและค่าฝากครรภ์

ขั้นที่ 2: เข้าใจเพดานค่าฝากครรภ์ก่อนไปจ่าย

ประกันสังคมเบิกค่าฝากครรภ์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 5 ครั้ง และไม่เกิน 1,500 บาทรวม โดยแต่ละครั้งมีเพดานตามอายุครรภ์

อายุครรภ์ตอนไปตรวจ	เบิกได้ไม่เกิน
ถึง 12 สัปดาห์	500 บาท
เกิน 12 ถึง 20 สัปดาห์	300 บาท
เกิน 20 ถึง 28 สัปดาห์	300 บาท
เกิน 28 ถึง 32 สัปดาห์	200 บาท
เกิน 32 สัปดาห์	200 บาท

เพดานคิดต่อครั้งตามอายุครรภ์ในวันที่ไปตรวจ และยอดรวมทุกครั้งต้องไม่เกิน 1,500 บาท ดังนั้นนัดที่ตรงช่วงก่อน 12 สัปดาห์เบิกได้สูงสุด ส่วนนัดช่วงท้ายๆ เบิกได้น้อยกว่า ถ้าโรงพยาบาลนัดถี่เกิน 5 ครั้ง ครั้งที่เกินเบิกไม่ได้

NHS ของอังกฤษนัดแม่ท้องแรกที่ราว 8-12 สัปดาห์ แล้ว 16, 25, 28, 31, 34, 36, 38 และ 40 สัปดาห์ ตารางไทยของแต่ละโรงพยาบาลต่างกัน แต่ภาพรวมคือในช่วงอายุครรภ์ต้นๆ นัดห่าง และถี่ขึ้นตอนปลาย ซึ่งเพดานต่อครั้งตอนปลายต่ำลงด้วย

ขั้นที่ 3: เก็บเอกสารตลอดการฝาก

ทุกครั้งที่ฝากครรภ์ ขอใบเสร็จรับเงินตัวจริงที่ระบุชื่อคุณและรายการ ถ้าโรงพยาบาลออกใบรับรองแพทย์หรือสรุปการตรวจ ให้ขอไว้ด้วย ถ่ายรูปเก็บในมือถืออีกชุด และใส่แฟ้มเดียวไว้ในกระเป๋าเอกสาร

สิ่งที่ควรมีในแฟ้มก่อนยื่นเบิก

1. ใบเสร็จค่าฝากครรภ์ทุกครั้ง
2. สมุดฝากครรภ์ หรือสรุปการตรวจที่แสดงอายุครรภ์ในแต่ละครั้ง
3. สำเนาบัตรประชาชน
4. หน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารหรือพร้อมเพย์ผูกกับเลขบัตรประชาชน ประกันสังคมโอนเงินเข้าบัญชีผู้เบิกเท่านั้น
5. แบบ สปส. 2-01 (กรอกและลงนาม)

ประกันสังคมกำหนดเอกสารกรณีคลอดบุตรไว้ตามรายการข้างบนเป็นหลัก ในส่วนค่าฝากครรภ์ ให้โทร 1506 ถามว่าเจ้าหน้าที่ต้องการใบเสร็จแบบใดเพิ่มหรือไม่ ก่อนที่คุณจะจ่ายค่ารักษาครั้งแรก

ขั้นที่ 4: เลือกที่ฝากครรภ์ให้คุ้มสิทธิ์

เพราะเบิกเป็นยอดคงที่ที่ต่ำกว่าค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่ง คำถามจึงเป็นว่าจะรับส่วนต่างได้แค่ไหน โรงพยาบาลรัฐหรือคลินิกที่ค่าตรวจต่อครั้งอยู่ในกรอบหลักร้อย จะได้เงินคืนเกือบเต็ม ขณะที่แพ็กเกจเอกชนหลักหมื่นได้คืนเพียงเศษเสี้ยว ถ้ายังลังเลเรื่องสถานที่ อ่านเกณฑ์เลือกที่ ฝากครรภ์ที่ไหนดี และตารางค่าใช้จ่ายรวมที่ ค่าฝากครรภ์และค่าคลอด

ขั้นที่ 5: หลังคลอด ยื่นเบิกทั้งก้อน

เมื่อคลอดแล้ว คุณเบิกได้ทั้งสามรายการในครั้งเดียว ที่สำนักงานประกันสังคมเขตหรือจังหวัด หรือผ่าน e-Self Service

รายการ	จำนวน	หมายเหตุ
ค่าฝากครรภ์	ตามจริง ไม่เกิน 1,500 บาท	ตามเพดานข้างบน ไม่เกิน 5 ครั้ง
ค่าคลอดเหมาจ่าย	15,000 บาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง	ไม่ต้องใช้ใบเสร็จค่าห้อง
เงินสงเคราะห์การหยุดงาน	50 เปอร์เซ็นต์ของค่าจ้างเฉลี่ย 90 วัน	ผู้ประกันตนหญิง ไม่ได้รับสำหรับบุตรคนที่ 3 เป็นต้นไป

เอกสารเพิ่มสำหรับการเบิกหลังคลอดคือสำเนาสูติบัตร (ลูกแฝดแนบทั้งสองใบ) ผู้ประกันตนชายแนบทะเบียนสมรส สำนักงานใหญ่ที่ติดกระทรวงสาธารณสุขไม่รับยื่นเรื่อง ต้องไปสำนักงานเขตหรือจังหวัดหรือยื่นออนไลน์ เงินโอนเข้าบัญชีที่แจ้งไว้ ดูรายละเอียดตัวเลขที่ สิทธิ์ประกันสังคมกรณีคลอดบุตร

ตัวอย่างคำนวณ ให้เห็นภาพว่าได้คืนเท่าไหร่

สมมติคุณแม่ส่งเงินสมทบมา 40 เดือน ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ค่าตรวจต่อนัดครั้งละประมาณ 1,200 บาท ตัวเลขนี้ใช้เป็นตัวอย่างเท่านั้น

นัดที่	อายุครรภ์	จ่ายจริง	เบิกได้ไม่เกิน	เบิกคืนจริง
1	8 สัปดาห์	1,200	500	500
2	14 สัปดาห์	1,200	300	300
3	22 สัปดาห์	1,200	300	300
4	30 สัปดาห์	1,200	200	200
5	34 สัปดาห์	1,200	200	200
รวม		6,000	1,500	1,500

ส่วนที่เบิกไม่ได้ 4,500 บาทเป็นภาระของครอบครัว ถ้าไปโรงพยาบาลรัฐที่ค่าตรวจต่ำกว่าเพดาน เงินที่ได้คืนจะใกล้ยอดที่จ่ายจริงมากกว่า

ไปฝากครรภ์ช้า เงินที่เบิกได้หายไปเท่าไร

เพดาน 500 บาทผูกกับนัดที่อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ ถ้าคุณแม่รู้ตัวช้าหรือเลื่อนการฝากครรภ์ครั้งแรกไปจนเลยช่วงนั้น ช่องนี้จะใช้ไม่ได้ ลองดูสามกรณีสมมติที่ค่าตรวจทุกนัดสูงกว่าเพดาน

ฝากครรภ์ครั้งแรกตอน	ช่วงอายุครรภ์ที่ยังเบิกได้	ยอดเบิกสูงสุดโดยประมาณ
8 สัปดาห์	ครบทั้ง 5 ช่วง	1,500 บาท
16 สัปดาห์	4 ช่วง (เกิน 12 สัปดาห์ขึ้นไป)	1,000 บาท
24 สัปดาห์	3 ช่วง (เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป)	700 บาท

ตารางนี้คิดจากเพดานต่อช่วงตามหน้าทางการ ส่วนต่าง 500-800 บาทอาจดูไม่มาก เหตุผลที่ควรไปเร็วจริง ๆ คือสุขภาพ การฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ทำให้ได้ตรวจเลือด คัดกรองความเสี่ยง และเริ่มยาเสริมธาตุเหล็กกับโฟลิกตามที่แพทย์สั่งได้ทันเวลา ดูลำดับการตรวจแต่ละนัดที่ คู่มือฝากครรภ์

คำถามที่ควรถามโรงพยาบาลตั้งแต่นัดแรก

ค่าใช้จ่ายรวมขึ้นกับระบบของแต่ละโรงพยาบาลมาก ถามข้อเหล่านี้ที่แผนกการเงินหรือห้องฝากครรภ์ตั้งแต่วันแรก จะได้วางงบถูก

1. ค่าตรวจต่อนัดโดยประมาณเท่าไร แยกค่าแพทย์ ค่าแล็บ ค่าอัลตราซาวด์ออกมาให้ดูได้ไหม
2. ใบเสร็จระบุชื่อผู้ป่วยและวันที่ครบหรือไม่ ใช้ยื่นประกันสังคมได้เลยหรือต้องขอเอกสารอื่นเพิ่ม
3. มีแพ็กเกจฝากครรภ์แบบเหมาหรือไม่ ถ้าซื้อแพ็กเกจ ใบเสร็จจะออกเป็นรายนัดหรือออกครั้งเดียว
4. สมุดฝากครรภ์ระบุอายุครรภ์ในแต่ละนัดชัดเจนหรือไม่
5. ถ้าต้องส่งตัวไปตรวจพิเศษที่อื่น เช่น อัลตราซาวด์ละเอียด ค่าใช้จ่ายส่วนนั้นเก็บใบเสร็จแยกได้ไหม

ข้อ 3 สำคัญกับคนที่ฝากเอกชน แพ็กเกจที่จ่ายครั้งเดียวต้นทาง ใบเสร็จจะไม่แยกตามอายุครรภ์ ให้ถามสาย 1506 ก่อนว่าเบิกได้อย่างไร จะได้ไม่เสียสิทธิ์ช่วงต้นที่เพดานสูงที่สุด

ส่วนเงินสงเคราะห์การหยุดงาน ถ้าค่าจ้างเฉลี่ยของคุณสูงกว่า 15,000 บาท ระบบคิดจากฐานสูงสุด 15,000 บาท ได้ 50 เปอร์เซ็นต์ หรือราว 7,500 บาทต่อเดือน เป็นเวลา 90 วันหรือราว 3 เดือน รวมโดยประมาณ 22,500 บาท ค่าจ้างต่ำกว่านั้นได้น้อยลงตามสัดส่วน ตัวเลขสุดท้ายให้เจ้าหน้าที่ประกันสังคมคำนวณจากข้อมูลจริงของคุณ

ถ้าคุณไม่ได้เป็นผู้ประกันตน

คนที่ไม่มีสิทธิ์ประกันสังคม เช่น ทำงานอิสระและไม่ได้ส่งเงินสมทบมาตรา 40 สำหรับกรณีคลอดบุตร ยังมีทางเลือก ผู้มีสัญชาติไทยโดยทั่วไปมีสิทธิ์หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งรวมการฝากครรภ์ตามที่ สปสช. กำหนด ตรวจว่าสิทธิ์ของคุณขึ้นทะเบียนที่หน่วยบริการไหน โดยโทร 1330 ก่อนไปฝากครรภ์ ถ้าเป็นข้าราชการหรือมีสวัสดิการของหน่วยงาน ให้สอบถามต้นสังกัด และดูตัวเลือกสถานที่ที่ ฝากครรภ์ที่ไหนดี

ถ้าโดนปฏิเสธหรือเงินไม่เข้า

สาเหตุที่พบบ่อยคือ เดือนส่งเงินสมทบไม่ครบตามที่นับ บัญชีธนาคารไม่ตรงกับชื่อผู้เบิก หรือเอกสารไม่ครบ ให้โทร 1506 ถามเหตุผลก่อน ถ้าไม่เห็นด้วยกับผล มีสิทธิ์อุทธรณ์ภายใน 30 วันนับจากวันที่ได้รับแจ้งผล ควรยื่นเป็นหนังสือและแนบเหตุผลพร้อมเอกสาร

ก่อนโทร เตรียมข้อมูลไว้ตรงหน้า ได้แก่ เลขบัตรประชาชน วันที่ยื่นเรื่อง ช่องทางที่ยื่น และเลขบัญชีที่แจ้งไว้ ถ้าปัญหาคือเดือนส่งเงินสมทบขาด ให้ขอสลิปเงินเดือนของเดือนนั้นจากฝ่ายบุคคล เพราะบางครั้งนายจ้างหักเงินแล้วแต่นำส่งล่าช้า เมื่อนายจ้างนำส่งย้อนหลังเรียบร้อย ให้ถามเจ้าหน้าที่ว่าต้องยื่นเรื่องใหม่หรือเจ้าหน้าที่พิจารณาต่อจากเรื่องเดิมได้ จดชื่อเจ้าหน้าที่และวันที่โทรไว้ทุกครั้ง ใช้ประกอบการอุทธรณ์ได้ถ้าเรื่องยืดเยื้อ

ผู้ประกันตนมาตรา 39 และคนที่เพิ่งออกจากงาน

มาตรา 39 คือผู้ที่เคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และสมัครส่งเงินต่อ สิทธิ์กรณีคลอดบุตรใช้เงื่อนไขเดียวกัน คือ 5 เดือนใน 15 เดือน ถ้าคุณกำลังจะออกจากงานระหว่างตั้งครรภ์ ให้ตรวจก่อนว่า นับถึงวันคลอดแล้วยังครบเงื่อนไขหรือไม่ และถ้าไม่ต่อ มาตรา 39 จะเสียสิทธิ์ส่วนนี้หรือไม่ ปรึกษาเจ้าหน้าที่ที่สายด่วน 1506 ก่อนตัดสินใจ

เริ่มใช้สิทธิ์ประกันสังคมจากขั้นแรก

เปิดสถานะการส่งเงินสมทบ นับเดือนที่ส่งใน 15 เดือนย้อนจากเดือนที่คาดว่าจะคลอด ถ้าครบ 5 เดือนแล้ว ไปฝากครรภ์ตามที่เลือก เก็บใบเสร็จเข้าแฟ้มเดียว และเตรียมบัญชีธนาคารที่ใช้รับเงิน

หลังคลอด จัดเอกสารตามรายการและยื่นเบิกภายในเวลาที่สะดวก เพราะเงินสงเคราะห์การหยุดงานและค่าคลอดเป็นเงินก้อนที่ช่วยเรื่องเดือนแรกหลังคลอดได้จริง ส่วนเรื่องค่าเลี้ยงดูลูก ประกันสังคมมีสิทธิ์สงเคราะห์บุตรเดือนละ 1,000 บาทต่อคน ถึงอายุ 6 ปี สำหรับผู้ประกันตนที่เข้าเงื่อนไข ซึ่งต้องยื่นเรื่องแยกต่างหาก